Medizinischer Dienst der Pflegekasse kommt: Wie verhalten?

Wer bei der Pflege finanzielle Unterstützung von der Pflegekasse erhalten möchte, benötigt einen Pflegegrad. Im ersten Schritt sollten Sie daher einen Pflegegrad beantragen. Dies ist zunächst formlos möglich, indem Sie Ihre Pflegekasse schriftlich (per E-Mail, Post oder Fax) oder telefonisch darüber informieren, dass Sie „Leistungen aus der Pflegeversicherung” beantragen möchten. Tatsächlich reicht hier schon ein einzelner Satz aus, Sie müssen also nicht über komplexe Formulierungen nachdenken. 

Ihre Pflegekasse ist an die Krankenkasse angegliedert - Sie können also dieselben Kontaktdaten nutzen. Kurze Zeit nach Ihrem formlosen Antrag auf Pflegegrad erhalten Sie ausführlichere Unterlagen zugeschickt. Sie werden also darum gebeten, persönliche Daten anzugeben sowie Fragen zur Organisation der Pflege zu beantworten. Hier geht es vor allem darum, wo und wie Sie gepflegt werden möchten. 

Machen Sie sich also schon im Vorfeld Gedanken zum Ablauf: Wollen Sie zu Hause durch einen ambulanten Pflegedienst oder Angehörige versorgt oder möchten Sie in einer stationären Einrichtung untergebracht werden? Denken Sie möglicherweise gar an eine Kombination aus beidem? Die Beantwortung dieser Fragen ist für das Ausfüllen der Formulare von großer Bedeutung. 

Unterstützung erhalten Sie beispielsweise durch die praktische Ausfüllhilfe für typische Bestandsteile der Antragsformulare, bereitgestellt von der Verbraucherzentrale. Die Pflegekasse ist zudem dazu verpflichtet, Ihnen einen Ansprechpartner zu nennen. Alternativ können Sie eine Pflegeberatungsstelle aufsuchen, Adressen listet das Zentrum für Qualität in der Pflege auf. Nach Erhalt des Antrags vereinbart die Pflegekasse einen Termin zur Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (oder Medicproof bei Privatversicherten) mit Ihnen. 

Wie genau dieser Termin abläuft und was Sie beachten sollten, erfahren Sie im Folgenden: 

Ärztin im blauen Kasack hält ein Stethoskop vor sich, das sie als Herz formt
Der Antrag auf „Leistungen aus der Pflegeversicherung" kann formlos gestellt werden

Was macht der Medizinische Dienst?

Der Medizinische Dienst (MD) wird von der Pflegekasse damit beauftragt, den Grad der Pflegebedürftigkeit festzustellen. Er entscheidet also, ob ein Pflegegrad vorliegt und wenn ja, in welcher Höhe. Die Einschätzung wird durch Gutachterinnen und Gutachter vorgenommen. Bei diesen handelt es sich in der Regel um erfahrene Pflegefachkräfte oder Ärztinnen und Ärzte. 

Sie stellen mögliche Probleme, Einschränkungen oder Unterstützungsbedarf im Alltag durch einen Fragenkatalog fest. Um den Grad der Selbständigkeit sowie die individuellen Fähigkeiten beurteilen zu können, orientieren sie sich an 6 Lebensbereichen. Die sogenannten Module umfassen: 

  • Mobilität 
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 
  • Verhalten und psychische Problemlagen
  • Selbstversorgung 
  • Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 

Sie möchten wissen, was genau in den einzelnen Modulen überprüft wird und welche Gewichtung diese bei der Begutachtung haben? Dann lesen Sie auch unseren Artikel „Pflegegrad: Alles Wichtige auf einen Blick”!

Ältere Frau hält mit beiden Händen eine Gehhilfe fest
Der Medizinische Dienst soll im Auftrag der Pflegekasse den Grad der Pflegebedürftigkeit feststellen

Vorbereitung auf den Medizinischen Dienst 

Viele Menschen fragen sich schon vor der Begutachtung, was genau auf sie zukommt. Können Sie sich möglicherweise vorbereiten? Die Antwort lautet: Ja! Informieren Sie sich in einem ersten Schritt darüber, welche Kriterien zur Ermittlung des Pflegegrads wirklich entscheidend sind und bereiten Sie sich auf die Beantwortung der Fragen vor. 

Auf die Fragen vorbereiten

Nutzen Sie dazu beispielsweise den Pflegegrad-Rechner der Malteser! Dieser erörtert dieselben Fragen, die auch bei der Begutachtung aufkommen. So erhalten Sie eine erste Einschätzung zu Ihrem möglichen Pflegegrad, zeitgleich können Sie sich optimal auf den Termin mit dem Medizinischen Dienst vorbereiten. 

Pflegedokumentation bereitlegen

Werden Sie bereits von einem ambulanten Pflegedienst betreut? Dann dokumentiert dieser den Pflegealltag in der Regel schriftlich. Legen Sie Kopien sämtlicher Dokumente zum Termin bereit. Diese helfen dem Gutachter oder der Gutachterin dabei, Ihren Pflegebedarf bestmöglich einzuschätzen. 

Pflegetagebuch führen 

Sie werden nicht von einem ambulanten Pflegedienst, sondern von Angehörigen zu Hause gepflegt? Auch dann sollten Sie den Pflegealltag ebenfalls detailliert dokumentieren! Bitten Sie Ihre Liebsten daher, schon einige Wochen vor der Begutachtung mit dem Führen eines Pflegetagebuchs zu beginnen. Dieses sollte alle Information beinhalten, die eine bessere Einschätzung des Pflegeaufwands ermöglichen. 

Legen Sie dem Gutachter bzw. der Gutachterin auch eine Liste der pflegenden Personen vor. Diese sollte neben dem Namen auch die Anschrift sowie weitere Kontaktinformationen beinhalten. 

Aktuelle Berichte von (Fach-)Ärzten 

Sie gehen regelmäßig zum Arzt oder mussten erst kürzlich eine Fachärztin aufsuchen? Dann wurden mit Sicherheit auch medizinische Untersuchungen durchgeführt und schriftlich dokumentiert. Bitten Sie Ihren Arzt oder Ihre Ärztin darum, Ihnen Kopien sämtlicher notwendiger Unterlagen auszuhändigen. Diese helfen den Gutachterinnen und Gutachtern dabei, Ihren Gesundheitszustand zu überprüfen. 

Listen Sie in diesem Zusammenhang alle Ärztinnen und Ärzte auf, die Sie aktuell besuchen oder in den letzten Monaten besucht haben. Gleiches gilt für Krankheiten: Eine detaillierte Liste der Erkrankungen hilft dabei, den tatsächlichen Pflegebedarf besser beurteilen zu können. 

Entlassungsberichte aus Krankenhaus oder Reha 

Mussten Sie kürzlich in ein Krankenhaus eingeliefert und behandelt werden? Waren Sie möglicherweise über einen gewissen Zeitraum in einer Reha-Einrichtung untergebracht? Dann erstellen Sie Kopien der Entlassungsberichte und legen Sie diese beim Begutachtungstermin vor!

Medikamentenplan erstellen

Sie nehmen regelmäßig Medikamente ein? Dann führen Sie sicherlich einen Medikamentenplan. Falls nicht, sollten Sie dies schnellstmöglich ändern! So verlieren Sie selbst nicht den Überblick. Zudem können Sie diesen bei der Begutachtung vorlegen und so die Einschätzung Ihres Allgemeinzustands erleichtern. 

Selbiges gilt für Therapien. Nehmen Sie die Hilfe eines Therapeuten oder einer Therapeutin (physisch wie psychisch) in Anspruch, dokumentieren Sie dies und legen Sie die Dokumente bei der Begutachtung vor!

Schwerbehindertenausweis kopieren

Sie haben einen Schwerbehindertenausweis? Dann kopieren Sie diesen und fügen ihn den Dokumenten bei. So wissen die Gutachterinnen und Gutachter direkt über körperliche oder geistige Einschränkungen Bescheid.

Liste der genutzten Hilfsmittel

Sind Sie in Ihrem Alltag auf Hilfsmittel angewiesen? Dann dokumentieren Sie dies und legen Sie die Liste bei der Begutachtung vor! Dabei muss es sich gar nicht zwingend um einen Gehstock, einen Rollator oder Rollstuhl handeln. Auch Brillen, Hörgeräte oder Ähnliches werden als Hilfsmittel anerkannt. 

Andere Dokumente 

Generell gilt: Alles, was der Einschätzung des Gesundheitszustands dient, kann und sollte dem Medizinischen Dienst bei der Begutachtung vorgelegt werden. Haben Sie also aktuelle Röntgenaufnahmen oder wurde kürzlich ein MRT gemacht, besitzen Sie einen Allergiepass oder Diabetikerausweis? Dann erstellen Sie Kopien und händigen Sie diese dem Gutachter bzw. der Gutachterin ungefragt aus. 

Ehrlichkeit und Transparenz 

Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind nicht nur medizinisch ausgebildet, sie haben meist auch jahrelange Erfahrung im Umgang mit Menschen. Sie kennen die Prüfungssituation in- und auswendig und erkennen schnell, wenn Sie schauspielern, um die tatsächliche Situation absichtlich schlechter darzustellen. Wir empfehlen Ihnen daher unbedingt, stets ehrlich und transparent zu bleiben! 

Das gilt im Übrigen auch für die Kommunikation mit der pflegebedürftigen Person. Sind Sie Angehörige/r und vereinbaren Sie den Termin im Namen Ihres/r Verwandten, so teilen Sie ihm/ihr dies auf jeden Fall mit. Weisen Sie vor der Begutachtung darauf hin, dass diese gleich stattfinden wird und erklären Sie das Vorgehen. 

Einen Angehörigen mitnehmen

Für viele Pflegebedürftige ist der Besuch des Medizinischen Dienstes eine ungewohnte Situation. Einige empfinden die teilweise sehr persönlichen Fragen als unangenehm oder gar peinlich. Schließlich geht es nicht selten um Dinge, über die man sonst nicht mit Fremden spricht. Anwesende Angehörige können dabei helfen, das Schamgefühl zu mildern und gegebenenfalls selbst wichtige Antworten liefern. 

Auch neigen viele Pflegebedürftige dazu, ihre eigene Situation geschönt darzustellen. Sie können oder wollen ihren Zustand selbst nicht einschätzen. So sind vor allem demenzkranke Patienten häufig der Meinung, ihren Alltag noch gut alleine meistern zu können, obwohl sie schon seit längerer Zeit massiv auf Hilfe angewiesen sind. Angehörige können die Fähigkeiten sowie den Grad der Selbständigkeit jedoch aus ihrer Sicht beschreiben und so ein realistisches Bild bieten. 

Unser Tipp: In einigen Fällen kann ein Vieraugengespräch zwischen Angehörigen und Gutachtern helfen. So erhalten die Gutachterinnen und Gutachter eine objektive Einschätzung. Zeitgleich werden die Gefühle von Pflegebedürftigen berücksichtigt, die sich selbst noch als sehr selbständig betrachten, obwohl dies nicht der Fall ist. 

Seniorin sitzt am Schreibtisch und beantragt am Laptop Pflegegrad
Innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids können Sie Widerspruch einlegen

Was passiert nach der Begutachtung? 

Nach der Begutachtung prüft der Gutachter oder die Gutachterin sämtliche erhaltene Informationen und trifft auf Basis dessen eine Entscheidung über den Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad. Grundsätzlich ist die Pflegekasse dazu verpflichtet, diese Entscheidung innerhalb von maximal 25 Arbeitstagen nach Antragseingang zu treffen. Die antragstellende Person muss also innerhalb von 5 Wochen erfahren, ob ihr Antrag bewilligt oder abgelehnt wurde. 

Hält die Pflegekasse diese Frist nicht ein, muss sie der antragstellenden Person für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung einen Betrag in Höhe von 70 Euro auszahlen. Das trifft allerdings nicht zu, wenn die Verzögerung nicht durch die Pflegekasse zu vertreten ist oder die antragstellende Person bereits mindestens Pflegegrad 2 besitzt und sich in stationärer Pflege befindet. 

Wurde eine Entscheidung getroffen, erhalten Sie zeitnah einen Brief Ihrer Pflegekasse. Nun gibt es zwei Optionen: 

  1. Sie erhalten einen Leistungsbescheid mit Einstufung in den jeweiligen Pflegegrad und haben rückwirkend zum Datum des Antragseingangs Anspruch auf die entsprechenden Leistungen für Pflegebedürftige.

  2. Ihr Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung wird abgelehnt, es findet keine Einstufung in einen Pflegegrad statt. In diesem Fall haben Sie keinen Anspruch auf die jeweiligen Leistungen der Pflegekasse. 

Wurde Ihr Antrag auf Pflegegrad abgelehnt oder sind Sie mit der Einstufung nicht zufrieden? Dann können Sie innerhalb von einem Monat nach Erhalt des Bescheids Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen. Teilen Sie dies Ihrer Pflegekasse schriftlich mit, wird diese Ihnen zunächst das Gutachten zur Verfügung stellen. So können Sie einsehen, ob dieses mit Ihren eigenen Aufzeichnungen und Einschätzungen übereinstimmt. 

Liegen Differenzen vor, sollten Sie diese der Pflegekasse mitteilen und Ihren Standpunkt bestenfalls mit den Aufzeichnungen Ihres Pflegetagebuchs untermauern. Erkennt die Pflegekasse Ihre Zweifel am Gutachten an, wird sie unter Umständen einen weiteren Begutachtungstermin mit Ihnen vereinbaren. Im Zweifelsfall bleibt Ihnen jedoch nur das Hinzuziehen eines Anwalts oder einer Anwältin. 

Mit der Patronus-Uhr am Handgelenk wurde ein Notruf ausgelöst
Die Patronus-Uhr: Das perfekte Hilfsmittel mit anteiliger Kostenübernahme der Pflegekasse

Fazit 

Die Beantragung eines Pflegegrads bei der Pflegekasse ist deutlich einfacher als viele Menschen denken. Im ersten Schritt reicht hier ein formloser Satz vollkommen aus - beim anschließenden Ausfüllen der Formulare erhalten Sie an zahlreichen Stellen Hilfe. Auch die eigentliche Begutachtung durch den Medizinischen Dienst ist kein Hexenwerk. Sie müssen sich also keinerlei Sorgen machen. 

Liegt eine Pflegebedürftigkeit vor und können Sie diese durch Beantwortung der Fragen sowie das Vorlegen notwendiger Dokumente belegen, treffen die Gutachterinnen und Gutachter meist die richtige Entscheidung. Wichtig dabei ist jedoch, stets offen und ehrlich zu bleiben. Sie helfen niemandem dabei, wenn Sie bei der Begutachtung mit dem Schauspielern anfangen. Seien Sie einfach ganz Sie selbst! 

Wurden Sie dann in einen Pflegegrad eingestuft, erhalten Sie vielerlei finanzielle Entlastungen. So können Sie beispielsweise Hausnotrufsysteme deutlich vergünstigt nutzen. Dazu zählt auch die Patronus-Uhr, mit der Sie dank einer integrierten SIM-Karte deutschlandweit immer und überall Hilfe rufen können. Überzeugen Sie sich selbst und testen Sie die moderne Notruf-Uhr jetzt 14 Tage kostenlos und unverbindlich! 

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